Гастростома и энтеральное питание: виды, показания, уход за больными

Питательные вещества, которые поступают с пищей напрямую, влияют на все обменные процессы организма, функционирование систем органов, состояние иммунной реактивности. При некоторых заболеваниях, патологических процессах или вынужденных ситуациях процесс потребления пищи может нарушаться: развивается белково-энергетическая недостаточность. Данное нарушение при отсутствии его коррекции отрицательно влияет на лечение основного заболевания, увеличивает риск развития осложнений². На сегодняшний день широко используются методы энтерального зондового питания для восстановления дефицита питательных веществ и поддержания организма.

Показания к использованию энтерального питания

Энтеральное питание – это способ потребления питательных веществ в виде специализированных смесей, при котором задействован желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Данный метод является простым и наиболее физиологичным, так как в процессе переваривания пищи участвует ЖКТ.

Специализированные смеси сбалансированы по составу и содержат все необходимые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, а также пищевые волокна для поддержания функции кишечника³. В качестве энтерального питания для грудных детей используют грудное молоко, адаптированные молочные смеси³. К применению энтерального питания прибегают в случае угрозы развития или развивающейся белково-энергетической недостаточности. Данное состояние развивается в следующих ситуациях¹:

• Невозможность самостоятельно употреблять пищу через рот (при наличии объемного образования/повреждения в области головы, шеи и желудка, нарушении сознания, инсульте, расстройстве работы мышц, отвечающих за глотание и др.);
• Сознательный отказ от приема пищи. Такая ситуация возможна при инфекционных заболеваниях (вследствие интоксикации), психических расстройствах, во время лучевой и химиотерапии;
• Пред ̵ или послеоперационный период. Не все хирургические вмешательства требуют использования дополнительных методов питания. К операциям, которые могут потребовать применение энтерального питания относятся: операции на органах ЖКТ (когда необходимо разгрузить данные органы на время их восстановления); обширные хирургические вмешательства после множественных ожогов, травм и др., когда пациент не может самостоятельно потреблять необходимое количество питательных веществ;
• Заболевания ЖКТ: хронический панкреатит, язвенный колит, болезнь Крона, заболевания печени и желчных путей и др.

Выше представлена только часть заболеваний, при которых проводится энтеральное питание. Существует множество других состояний, требующих введения специализированных смесей. Каждый случай является индивидуальным, и решение о необходимости энтерального питания принимает лечащий врач.

Виды энтерального питания

К основным видам энтерального питания относятся¹:

• Пероральное питание, при котором смеси (жидкие, твердые, порошковые) принимают через рот с помощью ложки или соломинки. Такое питание возможно при наличии у пациента сознания и возможности проглатывать смесь; 
• Зондовое питание, при котором смесь вводят через установленный в желудочно-кишечный тракт зонд (тонкая гибкая трубка).

Зондовое питание возможно через следующие доступы¹:

• Трансназальный. Зонд устанавливается в желудок или кишечник через носовые ходы. В зависимости от уровня погружения зонда (локализации конца трубки) выделяют два вида трансназального доступа¹:

- назогастральный (когда конец трубки расположен в желудке, применяется назогастральный зонд);
- назоэнтеральный (конец располагается в тонкой кишке). Назоэнтеральный зонд устанавливают пациентам при наличии высокого риска аспирации пищи (заброса кусочков пищи, слюны в дыхательные пути) или при поражении желудка.

• Чрескожный. Данный доступ подразумевает выполнение хирургического вмешательства для образования гастро- или еюностомы. Гастростома – это создание оперативным путем сообщения (отверстия) между желудком и внешней средой, еюностома – между тонкой кишкой и внешней средой. Еюностомия показана при наличии поражения желудка².
  В стому устанавливают специальную систему (трубку) для гастростомы или еюностомы, через которую вводят питательные смеси, лекарства, воду.

Введение питательных смесей в желудок (в сравнении с введением в тонкую кишку) является более физиологичным, так как смесь проходит через все отделы ЖКТ. Назоэнтеральный зонд или еюностомию применяют в случае имеющегося поражения желудка, рефлюкса из желудка в пищевод и др. Данные методы используют редко, поэтому мы хотим подробнее остановиться на питании через назогастральный зонд и гастростому.

Назогастральный зонд: правила пользования и ухода

После установки назогастрального зонда нижний конец трубки расположен в желудке, а верхний выходит из носовой полости и фиксируется пластырем сбоку на лице. То есть из полости носа выведена трубочка с одним или несколькими отверстиями (входами) для введения смесей, лекарств, жидкости. Для питания через зонд предусмотрено два способа²:

• с помощью шприца вручную;
• гравитационным методом (через специальные инфузионные аппараты). В инфузионном аппарате можно задать необходимую скорость введения и объем смеси. 

Назогастральный зонд предназначен для кратковременного использования (до 1 мес)¹. При более длительном стоянии имеется риск развития пролежней пищевода, свищей (патологического сообщения пищевода с рядом расположенными тканями)¹. Необходимо придерживаться следующих правил ухода за зондом³ :
1) Перед каждым питанием через зонд проверять правильность места расположения назогастральной трубки;
2) Каждые 4 часа очищать носовую полость от корочек и слизи, увлажнять полость рта и губ;
3) До и после кормления промывать зонд теплой кипяченой водой для предотвращения закупорки его просвета.

Гастростомическая трубка и гастростомия

Гастростомия (операция по созданию гастростомы) показана при необходимости обеспечения длительного (более 4 недель) энтерального питания через зонд⁴. Решение в пользу или против установки гастростомы принимает консилиум врачей, учитывая все индивидуальные особенности пациента. На данный момент широкое распространение получила малоинвазивная операция перкутанной эндоскопической гастростомии (ПЭГ)⁴. В ходе ПЭГ выполняется небольшой разрез кожи, пункция желудка и проведение внутрь нити, по которой под эндоскопическим контролем через ротовую полость и пищевод проводят гастростомическую трубку⁴. Трубку выводят через желудок на переднюю брюшную стенку и фиксируют.
Существует два вида гастростомических трубок⁴ :

• Стандартные длинные силиконовые трубки. В устройстве имеют внутренний бампер и наружный антибампер для поддержания плотного контакта и прочности установки. На передней брюшной стенке выступает трубочка, имеющая отверстия для введения питательных смесей и лекарственных средств. 
• Низкопрофильные гастростомы, которые подбираются индивидуально с сопоставлением длинны трубки и толщины передней брюшной стенки. Таким образом, на переднюю стенку живота выступает лишь кончик наружной части трубки, закрытый замком.

Выбор того или иного вида гастростомической трубки зависит лишь от предпочтений пациента.

По ссылке вы можете выбрать и приобрести систему для энтерального питания через гастростому компании AVANOS. Данный бренд разрабатывает качественные товары, изготовленные из медицинского силикона, в которых предусмотрены несколько портов для введения питательных смесей и лекарств, рентгеноконтрастная полоса для инструментальных исследований.

Уход за гастростомой

Существуют следующие правила ухода за гастростомой²:

1. Каждый раз до и после кормления промывать гастростому теплой кипяченой водой;
2. Каждый день проворачивать гастростомическую трубку вокруг своей оси для профилактики фиксации ей в толще передней брюшной стенки нарастающей соединительной тканью;
3. Ежедневно обрабатывать кожу вокруг стомы водными растворами антисептика, очищая от загрязнений;
4. Не покрывать стому поверх сдавливающей повязкой, так как это способствует образованию пролежней на коже;
5. Ежедневно осматривать кожу вокруг гастростомы на наличие покраснений, отека, припухлости кожи. При наличии изменений необходимо обратиться к врачу.

Необходимо придерживаться данных правил, проводя таким образом профилактику закупорки трубки, развития воспаления тканей в области стомы и сохранения нормальной работы гастростомы для осуществления питания.

Краткая характеристика доступов для энтерального питания:

Устройство для энтерального доступа	Тип доступа	Продолжительность использования	Достоинства	Недостатки
Назогастральный зонд	трансназальный	до 4 недель	Простота установки (ручной метод); разнообразие размеров, доступных для комфорта пациента	Противопоказан при нарушении свертываемости крови, переломах костей лица и некоторых заболеваниях пищевода1
Назоэнтеральный зонд	трансназальный	до 4 недель	Более низкая вероятность аспирации пищи в дыхательные пути	Те же, что для назогастрального + необходимость установки под эндоскопическим контролем
Система для гастростомы	чрескожный	длительно	Удобна в использовании, легко заменяется; трубка достаточного диаметра позволяет осуществлять кормление и введение лекарств	Инвазивность метода, не предотвращает аспирацию
Система для еюностомы	чрескожный	длительно	Удобна в использовании; предотвращает развитие аспирации; позволяет проводить энтеральное питание при наличии поражения желудка	Инвазивность метода, часто сопровождается диареей (20 ̵ 50%)1, чаще встречаются другие осложнения (боли в животе, вздутие, смещение стомы и др.)1

Где купить системы для энтерального питания?

Приобретайте гастростомические трубки на официальном сайте или в интернет-магазине. М.П.А. Медицинские партнеры предлагает сертифицированные питательные трубки от производителя AVANOS, осуществляет прямые поставки и консультирование при выборе продукции. На сайте есть онлайн чат для консультации, предусмотрены удобные формы оплаты, доставка по Екатеринбургу и самовывоз. Купить систему для энтерального питания вы можете по ссылке.

Список литературы:

1. American college of gastroenterology Ryan K. Fawley, MD, Naval Medical Center San Diego, CA – Reviewed April 2021;
2. Методические рекомендации РФ: энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных;
3. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / Под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015;
4. Методические рекомендации: перкутанная гастростомия под эндоскопическим контролем. Москва 2020.